Para comprender correctamente la clínica referente al tema, deben ser recordados los siguientes hechos anatómicos:

• La cadera constituye una gran articulación, dotada de una amplia y extensa gama de movimientos.
• La cabeza femoral está introducida enteramente en el interior del cótilo, "a presión". El contacto es tan hermético, que se genera dentro de la cavidad articulación un verdadero vacío entre las superficies articulares.
• La cavidad cotiloídea, sumada al rodete de ampliación, es muy profunda y aloja en su totalidad a la cabeza femoral.
• El ligamento redondo es un fuerte elemento de sujeción de la articulación.
• Los ligamentos anteriores, muy poderosos, refuerzan la cápsula por delante. Por atrás la cápsula es laxa y sin refuerzos ligamentosos.
• Si la cadera está flectada a 90°, la cabeza femoral está apoyando en una amplia extensión, directamente sobre la cápsula.
• Si además el muslo así flectado, se encuentra en posición de aducción (cruzado sobre el otro), prácticamente toda la cabeza del fémur apoya sobre la cápsula posterior, sin apoyo acetabular.
• El tronco del nervio ciático desciende directamente tras la cara posterior de la articulación; allí puede ser contundido directamente por la cabeza femoral en su desplazamiento posterior.
• Los vasos arteriales, nutricios del cuello y cabeza del fémur, discurren en el espesor de la cápsula articular; el desgarro de ella en la luxación de la articulación, compromete en tal grado la vascularización de la cabeza que puede determinar su necrosis por avascularidad.

ETIOPATOGENIA

Siempre es el resultado de un traumatismo muy violento; están siempre presentes la velocidad, instantaneidad, con una gran energía; el traumatismo suele ser muy complejo y en él puede haberse producido otras lesiones concomitantes que es necesario tener presentes y buscarlas en todos los casos. No es rara la concomitancia con fractura de pelvis, fractura de fémur, de costilla, contusión abdominal, traumatismo craneano, etc., lo cual no debe pasar inadvertido.

Son dos los mecanismos productores de esta luxación:

• Mientras el enfermo se encuentra sentado y generalmente con un muslo cruzado sobre el otro, recibe un impacto directo y violento, de adelante atrás contra la rodilla; la fuerza se trasmite a lo largo del muslo (fémur) y propulsa la cabeza femoral axialmente hacia atrás; la cabeza femoral se proyecta contra el reborde cotiloídeo y especialmente contra la cápsula y abandona la cavidad articular, quedando alojada tras ella (luxación posterior o retro cotiloídea).
  Así ocurre en el choque frontal en un accidente automovilístico por ejemplo, en que el acompañante del chofer, teniendo los muslos flectados choca con sus rodillas contra el tablero de los instrumentos; la luxación es aún más fácil si, como ocurre con frecuencia, lleva un muslo cruzado sobre el otro y va desprevenido (musculatura relajada).
• En el otro mecanismo, el enfermo se encuentra agachado, con sus caderas flectadas; en estas condiciones recibe el peso de un violento impacto sobre el dorso al ser aplastado por ejemplo en el derrumbe de la galería de una mina, techo de una casa, murallas que se desploman, etc.

En ambos casos el mecanismo es similar: el fémur es proyectado en su eje axial contra la pared posterior de la articulación, constituida, en esta posición, por la cápsula articular posterior y una fracción de la ceja cotiloídea.

Otros mecanismos ya muy raros, los constituyen la abducción exagerada con rotación externa máxima, o la aducción exagerada con rotación interna.

VARIEDADES

Hay dos modalidades (Figura 44):

• Luxación posterior: sin duda que en la inmensa mayoría son posteriores con respecto al cótilo, pudiendo la cabeza quedar alojada por debajo del nivel del cótilo (posición isquiática), a nivel de él (posición retrocotiloídea), o por encima del cótilo (posición ilíaca), la más frecuente.
  En general las dos primeras posiciones son transitorias, cambiando a la posición ilíaca, por la contractura de los músculos pelvitroncantéreos.
• Luxación anterior: extraordinariamente rara, producida por un mecanismo de rotación externa y abducción forzadas y máximas. La cabeza femoral queda ubicada por delante del cótilo, sea en un nivel inferior a él (posición pubiana) o al mismo nivel (posición abturatriz).

Figura 44 (a) Luxación posterior de la cadera. La cabeza femoral se encuentra por detrás del cótilo. (b) Luxación anterior de la cadera. La cabeza femoral se encuentra por delante del cótilo, sobre el agujero obturador.

SINTOMAS Y DIAGNOSTICO

• Luxación posterior: los signos son característicos y el diagnóstico es, en general, fácil:
  1. Hombre adulto joven.
  2. Traumatismo violento, en que han actuado fuerzas axiales directas o indirectas a lo largo del fémur, contra la cadera flectada.
  3. Dolor en la raíz del muslo.
  4. Impotencia funcional total.
  5. Posición viciosa del muslo, que es muy típica:
     • Muslo aducido.
     • Rotado al interno.
     • Miembro más corto.
  6. La cabeza femoral a veces se puede palpar bajo los músculos glúteos.
  7. El macizo troncantereano está más elevado en el lado supuestamente luxado (línea de Rose-Nelaton), lo cual es muy difícil de detectar dadas las circunstancias.
• Luxación anterior: da una sintomatología inversa, considerando que la cabeza femoral luxada se encuentra en un plano anterior al cótilo.
  1. Antecedente traumático violento con muslo abducido y rotado al externo.
  2. Se ve y se palpa la cabeza femoral en la arcada inguino-crural o en la región obturatriz.
  3. Miembro inferior más largo.
  4. Miembro inferior abducido y rotado al externo.

Cuadro radiográfico

Frente a la sospecha o evidencia clínica de una luxación de cadera, idealmente debiera tomarse una radiografía antes de la reducción, no tanto para hacer el diagnóstico, que casi siempre es evidente al examen clínico, como para verificar si hay o no, fractura del reborde cotiloídeo.

Condiciones que debe cumplir el examen radiográfico y normas de interpretación: se puede cometer errores groseros en el diagnóstico, sea porque la técnica radiográfica ha sido inadecuada, como por mala interpretación de hechos evidentes.

• Radiografía de pelvis, muy bien centrada.
• Radiografía de la cadera supuestamente luxada, en posición antero posterior y lateral.

En la inmensa mayoría de los casos la imagen radiográfica muestra claramente cómo la cabeza femoral está fuera del cótilo y así el diagnóstico es evidente. Pero no son excepcionales los casos en que la cabeza desplazada hacia atrás se ubica justamente detrás del cótilo, con tal precisión, que la radiografía frontal puede inducir fácilmente a engaño al mostrarla coincidiendo exactamente sobre la imagen del cótilo.

El examen de ciertos hechos de semiología radiológica permite hacer el diagnóstico correcto.

• Una línea vertical bajada desde el borde externo del cótilo, debe dejar por dentro toda la cabeza femoral.
• El arco cérvico-obturatriz (arco de Shenton) debe ser continuo; cualquier desnivel entre ambas secciones (cervical y obturatriz) indica la posibilidad cierta de que la cabeza está luxada.
  Sin embargo, aun cuando el arco de Shenton se muestre perfectamente nivelado, la cabeza puede estar luxada.
• Observe la imagen del trocánter menor. En la cadera de un adulto, por extrema que sea la rotación interna, el trocánter menor no desaparece del todo en el borde interno del cuello femoral.
  Si en estas circunstancias, el trocánter menor ha desaparecido, no hay dudas: la cadera está luxada.
• Compare el diámetro de la cabeza femoral lado sano con la del lado supuestamente luxado. La cabeza femoral luxada aparece más pequeña, al estar más próxima a la placa radiográfica.

TRATAMIENTO

Como en todas las luxaciones, la tentativa de reducción debe ser inmediata; en la medida que van transcurriendo las horas, las dificultades en la reducción se van haciendo mayores. La contractura muscular, que va siendo muy poderosa, se constituye en un obstáculo formidable para conseguir la reducción; transcurridos algunos días, la reducción ortopédica puede llegar a ser imposible.

Si las circunstancias son tales que no disponga de un estudio radiográfico, tiene dos posibilidades:

• Evacuación inmediata del enfermo a un centro hospitalario idóneo.
• Proceda a la reducción aun sin la confirmación radiográfica.

El procedimiento de reducción suele ser difícil de realizar pero de todos modos debe ser intentado:

1. Anestesia general profunda con relajación muscular.
2. Enfermo acostado en el suelo, sobre una colchoneta o frazadas dobladas.
3. Un ayudante se carga con todo su peso, apoyándose sobre las espinas ilíacas, aplastando la pelvis contra el suelo.
4. El médico flecta la cadera luxada de modo que el muslo quede vertical; la rodilla flectada (90°) y el pie entre las rodillas del operador.
5. El médico coge con sus dos manos la cara posterior de la pierna, bajo el hueco poplíteo y con fuerza, sostenidamente y sin violencia, tracciona hacia el zenit.
6. La cabeza femoral, que está detrás del cótilo, asciende, se enfrenta al cótilo y bruscamente se introduce en su interior.
7. Compruebe que la reducción conseguida sea estable; empuje el muslo contra la cadera, en forma suave; si la articulación se luxa, significa que o no se redujo o es inestable. Repita la maniobra; compruebe que la luxación está reducida; si en esta circunstancia la articulación se vuelve a luxar, significa que es inestable, muy probablemente por fractura de la ceja cotiloídea posterior. Vuelva a reducir y obligadamente debe fijar la articulación con yeso pelpipédico con el miembro abducido o bien, debe emplear una tracción continua, transesquelética (6 a 8 kg de peso). Si la luxación es estable, puede quedar sin yeso ni tracción.

Cómo sigue el tratamiento

• Reposo absoluto en cama por no menos de 30 días.
• Cadera inmóvil por dos a tres semanas; luego movilización activa.
• Puede colocar bota corta en rotación interna moderada.
• Hay autores que prefieren colocar un yeso pelvipédico por 30 días.
• En ningún caso se permite la carga del peso en esa cadera antes de los 60 días.
• La inmovilización con yeso pelvipédico es obligatoria por 60 días mínimo, si hay fractura del reborde cotiloídeo. En este caso la deambulación no está permitida hasta que haya signos radiográficos evidentes de consolidación de la fractura.
• Si el fragmento cotiloídeo fracturado es muy grande o si está desplazado, debe ser reducido quirúrgicamente. En este caso el enfermo debe ser inmovilizado con yeso pelvipédico (luxación inestable) y enviado urgentemente a un servicio de traumatología.
• Controle radiográficamente la reducción de la luxación y examine cuidadosamente la imagen para eliminar malas interpretaciones. Exija buenas radiografías en proyección anteroposterior, lateral y axial (Lauenstein), si ello es factible.

COMPLICACIONES DE LA LUXACION DE CADERA

Fractura del reborde posterior del cótilo

Esta fractura es la causa de que la luxación sea inestable. El enfermo debe ser trasladado, con yeso pelvipédico, a un servicio de traumatología.

Compromiso del nervio ciático

Es una complicación poco frecuente y está provocada por la contusión del nervio por la cabeza femoral desplazada hacia atrás. No es infrecuente que el daño neurológico comprometa sólo o predominantemente a la rama del ciático poplíteo externo (Figura 45).

Figura 45 Luxación posterior de la cadera. En su desplazamiento posterior la cabeza femoral se precipita sobre el tronco del nervio ciático, lo contunde, tracciona y lo desplaza fuertemente hacia el plano posterior.

La recuperación suele ser muy larga y el enfermo debe ser protegido de la atrofia muscular y mala posiciones del pie por la parálisis de los músculos comprometidos (peroneos y tibial anterior). Resulta útil el uso de una férula de yeso, almohadillada para prevenir posiciones viciosas del pie y dedos.

Necrosis parcial o total de la cabeza femoral

Quizás sea la complicación más frecuente y más grave. Ocurre como consecuencia de una lesión de los vasos nutricios de la cabeza femoral, que llegan a ella a través de la cápsula articular. Junto con el desgarro ocurrido en el momento de la luxación, hay desgarro de los vasos nutricios; si el daño vascular es suficientemente importante, se corre el riesgo inevitable de una necrosis parcial o total de la cabeza femoral.

Está comprobado que mientras más demore la reducción de la luxación, son mayores las posibilidades de una lesión vascular irreparable; es una de las razones que hace obligatoria la reducción precoz de la luxación.

La magnitud del daño de partes blandas peri-articulares (cápsula, ligamentos, etc.), la falta de una adecuada inmovilización prolongada post-reducción, intervenciones quirúrgicas para practicar osteosíntesis de fractura cotiloídea, son otros tantos factores de riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral.

Sin embargo, la complicación puede presentarse, sin que haya habido ninguno de los factores agravantes mencionados.

Síntomas y diagnóstico de la necrosis avascular de la cabeza femoral

La precocidad con que se manifiestan los síntomas y signos, depende de la magnitud del daño vascular y de la extensión de la necrosis; y estos signos pueden aparecer meses y aun años después de la reducción de la luxación.

Ello aconseja ser muy cauteloso al informar el alta de estos enfermos (accidente del trabajo, por ejemplo); en estas circunstancias es prudente dejar expresa constancia en el informe de alta, de la posibilidad que esta gravísima complicación pueda manifestarse clínica y radiográficamente hasta 2 a 3 años después del accidente.

Síntomas

Dolor articular progresivo, claudicación, limitación de los movimientos, especialmente los de rotación interna y externa y de abducción de la cadera.

Radiográficamente

• Disminución de la amplitud del espacio articular.
• Borramiento de la nitidez del contorno de la cabeza femoral.
• Alteraciones progresivas de la trama ósea de la cabeza femoral: zonas hipercalcificadas, áreas más densas, zonas osteolíticas, aspectos microquísticos, osteolisis progresiva del cuadrante superior.
• Aplanamiento, desmoronamiento y finalmente destrucción total de la cabeza femoral.
• Cintigrafía ósea, tomografía axial computada.

La situación es progresiva e irreversible.

El enfermo debe ser informado de inmediato de su situación y enviado al especialista. Generalmente el cuadro se resuelve quirúrgicamente: operación de Camera, osteotomías de centraje, artrodesis o artroplastías.

Miositis osificante

Corresponde a la calcificación y aun osificación de hematomas no reabsorbidos en el contorno de la articulación luxada y reducida.

Se minimiza el riesgo de esta complicación, con la reducción precoz, la inmovilización correcta durante un plazo adecuado (1 a 2 meses).

Luxación inveterada

Después de un plazo de una semana, y a veces menos, la articulación se va haciendo irreductible.

Causas

• Cicatrización con fibrosis de la cápsula articular desgarrada.
• Retracción capsular.
• Relleno de la cavidad cotiloídea con un hematoma en organización.
• Retracción invencible de los potentes músculos pelpi-trocantéreos, que fijan férreamente al extremo del fémur en su posición luxada.
• Adherencia de la cabeza, restos de cápsula, envuelto todo ello por el hematoma de las masas musculares, conformando en su conjunto una sola masa fibrosa, densa, calcificada, adherida a los planos óseos y musculares vecinos.

Los intentos de reducir ortopédicamente la luxación en estas condiciones van seguidos del fracaso, corriendo el riesgo de provocar la fractura del cuello del fémur.

El enfermo debe ser enviado al especialista. Debe saberse que la intervención quirúrgica destinada a resolver esta situación constituye una operación formidable, llena de riesgos y que debe ser realizada sólo por especialistas extremadamente competentes.

SEMIOLOGIA RADIOLOGICA DE LA CADERA NORMAL

Cualquiera sea la naturaleza de la patología de la cadera que necesita de un examen iconográfico, éste debe cumplir determinados requisitos técnicos que deben ser

conocidos del médico tratante y exigidos al médico radiólogo. No son infrecuentes los errores de interpretación diagnóstica, sólo por el hecho que determinados detalles técnicos no fueron cumplidos o fueron mal interpretados.

Debe exigirse:

• Radiografía de pelvis.
• Radiografía de la cadera en estudio, en posición normal (pie al zenit); es decir, sin rotación interna ni externa.
• De excelente calidad técnica.
• Bien enfocada en la zona de estudio.
• Bien nivelada.
• Sin gases ni contenido intestinal.
  Mientras más finos sean los detalles que usted desee buscar y conocer, más estrictas deben ser las exigencias impuestas al examen.
• Se solicitan proyecciones o posiciones especiales, si el estudio lo aconseja (Proyección de Lauenstein). Es una buena medida clínica consultar con el radiólogo sobre la conveniencia de estudios complementarios y la técnica a seguir.

En una radiografía de pelvis normal, correctamente tomada, los detalles semio-lógicos posibles de obtener son:

• Línea bicrestal horizontal.
• La prolongación de la línea vertical que une las apófisis espinosas, debe coincidir con la sífisis pubiana.
• La línea vertical perpendicular a la línea bicrestal, bajada desde la apófisis espinosa de la quinta lumbar, debe caer en la sínfisis pubiana.
• El ancho de ambas alas ilíacas debe ser igual.
• Ambos agujeros obturadores deben ser iguales y simétricos

Detalles semiológicos de la cadera normal

• Ambas articulaciones deben ser iguales en posición, tamaño, densidad ósea, etc. Compare cuidadosamente todos los elementos constitutivos de la imagen de ambas caderas.
• La vertical bajada desde el reborde externo de la ceja cotiloídea, debe dejar por dentro toda la cabeza femoral.
• En la radiografía de la cadera tomada en posición normal, con el pie al zenit, el trocanter menor se asoma en una pequeña proporción en el borde interno de la región metafisiaria del extremo superior del fémur (cálcar).
• El arco de Shenton dibuja una línea perfectamente curva e ininterrumpida.
• El cuello femoral se ve en toda su extensión, pero orientado en forma oblícua a la placa. Si se requiere examinarlo en toda su longitud, se solicita la radiografía con cadera rotada al interno. El trocanter menor en esta proyección, apenas sobresale del reborde interno de la metáfisis (cálcar).